FORMULIR REGISTRASI ULANG ANGGOTA BARU

Registrasi Nomor : PSK-04/………/…………/……..

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama ( KK )                           : ……………………………

Tempat, tanggal lahir              : …………………………...

Agama                                     : ……………………………

Alamat Rumah                        : ………………………......

Telepon/HP                              : …………/………………..

Pekerjaan                                : ……………………………

Alamat kerja/Telp                   :……………………………

Daftar keluarga                      : Berdasarkan Kartu Keluarga RW 04 yang berlaku

NO	NAMA LENGKAP	STATUS	TTL	PEKERJAAN
1
2
3
4
5
6
7
8

Menyatakan mendaftarkan diri menjadi anggota dan bersedia mematuhi Tata Tertib PSK-04

Jakarta, ……-…………….20…….

          Yang mendaftarkan diri

 ( …………………………………….. )

Perhatian:

1.       Setelah diisi, mohon lampirkan FC KTP dan KK serta melunasi Biaya Keanggotaan Rp 10.000,-, Iuran Tahunan Berjalan Rp 15.000,- dan Biaya Pembuatan Kartu Anggota Rp 5000, (Total Biaya keseluruhan Rp 30.000,-) kemudian serahkan kepada pengurus PSK dengan membawa pas foto 2x3 berwarna 2 buah ke sekretariat PSK, atau diserahkan kepada Ketua RT selaku Wakil Ketua Sub. Unit di lingkungan masing - masing

2.       Anggota PSK wajib hadir pada setiap terjadi musibah kematian dan memasukkan Uang melayat minimal Rp 15.000,- pada kotak melayat PSK