FORMULIR REGISTRASI ULANG ANGGOTA LAMA 
Registrasi Nomor : PSK-04/………/…………/……..

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama ( KK )              : ……………………………………………

TTL                            : ……………………………………………

Agama                        : …………………………………………....

Alamat                        : ……………………………………………

Telepon/HP                 : …………………………/…………………

Pekerjaan                   : ………………………………………....

Alamat Kerja/Telp     : ……………………………………………

Daftar keluarga         : Berdasarkan KK RW 04 yang berlaku
                                     

NO	NAMA LENGKAP	STATUS	TTL	PEKERJAAN
1
2
3
4
5
6
7
8

Menyatakan mendaftarkan diri menjadi anggota dan bersedia mematuhi Tata Tertib PSK-RW 04.

                                                                              
Jakarta, ……-…………….20…….

        Yang mendaftarkan diri

( …………………………………….. )

Perhatian:

1.       Setelah diisi, mohon lampirkan FC KTP dan KK serta melunasi Biaya Pembuatan Kartu Anggota Rp 5000, kemudian serahkan kepada pengurus PSK dengan membawa pas foto 2x3 berwarna 2 buah ke sekretariat PSK, atau diserahkan kepada Ketua RT selaku Wakil Ketua Sub. Unit di lingkungan masing - masing

2.       Anggota PSK wajib hadir pada setiap terjadi musibah kematian dan memasukkan Uang melayat minimal Rp 15.000,- pada kotak melayat PSK